โปรด
ลงในช่องว่าง ตามเป็นความเป็นจริง
กรุณาตอบข้อมูลทุกข้อนะครับ
คุณเคยสูบบุหรี่หรือไม่
ไม่เคย
เคย เริ่มสูบครั้งแรกอายุ
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
(ตัวเลข) ปี
1. โดยมีสาเหตุที่สูบดังนี้
เห็นพ่อแม่สูบ
สูบตามเพื่อน
เลียนแบบดารา
อยากลอง
ถูกบังคับ
อื่นๆ
(ระบุ)
ในรอบ 30 วันที่ผ่านมา (สำหรับข้อ 2-3)
2. คุณสูบบุหรี่
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
วัน เฉลี่ยวันละ
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
มวน
3. คุณเคยพยายามเลิกสูบบุหรี่หรือไม่
เคย
ไม่เคย
คุณเคยดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่
ไม่เคยดื่ม
เคย เมื่ออายุ
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
(ตัวเลข) ปี
4. โดยมีสาเหตุที่ดื่มดังนี้
เห็นพ่อแม่ดื่ม
ดื่มตามเพื่อน
เลียนแบบดารา
อยากลอง
ถูกบังคับ
อื่นๆ
(ระบุ)
5. ในรอบ 30 วันที่ผ่านมา คุณดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
วัน
6. คุณดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ในโอกาสใด (ตอบได้หลายข้อ)
งานสังสรรค์
สบายใจ
อื่นๆ
ทุกข์ใจ
โดยดื่มกับ
เลือก
เพื่อน
ญาติ
คนเดียว
คุณเคยใช้สารเสพติดชนิดอื่นอีกหรือไม่
ไม่เคย
เคย
7. โดยมีสาเหตุดังนี้
เห็นพ่อแม่ใช้
ใช้ตามเพื่อน
ใช้ตามดารา
ถูกบังคับ
อื่นๆ
(ระบุ)
8. คุณใช้สารเสพติดใดบ้าง
ครั้งแรกที่ใช้อายุ(ปี)
จำนวนครั้งที่ใช้ในรอบ 30 วัน
1.ยาบ้าหรือยาขยัน
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
>30
2.กัญชา
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
>30
3.ดมกาวและสูดดมสเปรย์
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
>30
4.เฮโรอีน
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
>30
5.อื่นๆ ระบุ
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
>30