โปรด
ลงในช่องว่าง
ตามความเป็นจริง
กรุณาตอบข้อมูลทุกข้อนะครับ
1. ปัจจุบันคุณอยู่กับ
พ่อและแม่
พ่อคนเดียว
แม่คนเดียว
* กรณีนอกเหนือจากนี้ให้ใส่ในช่อง ญาติ
ญาติ
(ระบุ)
2. ประวิติของพ่อ แม่ และ/หรือผู้ปกครอง
พ่อ
เสียชีวิต
แม่
เสียชีวิต
ผู้ปกครอง *(ตอบเฉพาะ
กรณีไม่ได้อยู่กับพ่อแม่)
1. อายุ (ปี)
(ระบุ)
2. การศึกษา
เลือก
ต่ำกว่า ป.6
ป.6
ม.3
ปวช.
ม.6
ปวส.
อนุปริญญา
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
อื่น ๆ
เลือก
ต่ำกว่า ป.6
ป.6
ม.3
ปวช.
ม.6
ปวส.
อนุปริญญา
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
อื่น ๆ
เลือก
ต่ำกว่า ป.6
ป.6
ม.3
ปวช.
ม.6
ปวส.
อนุปริญญา
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
อื่น ๆ
3. อาชีพ
เลือก
เกษตรกร
ข้าราชการ
รัฐวิสาหกิจ
บริษัท
ธุรกิจส่วนตัว
ค้าขาย
รับจ้างทั่วไป
พ่อบ้าน
อื่นๆ
เลือก
เกษตรกร
ข้าราชการ
รัฐวิสาหกิจ
บริษัท
ธุรกิจส่วนตัว
ค้าขาย
รับจ้างทั่วไป
แม่บ้าน
อื่นๆ
เลือก
เกษตรกร
ข้าราชการ
รัฐวิสาหกิจ
บริษัท
ธุรกิจส่วนตัว
ค้าขาย
รับจ้างทั่วไป
พ่อบ้าน,แม่บ้าน
อื่นๆ
4. รายได้/เดือน (บาท)
เลือก
< 5,000
5,000 - 10,000
10,001 - 30,000
30,001 - 50,000
50,001 - 100,000
100,000 ขึ้นไป
เลือก
< 5,000
5,000 - 10,000
10,001 - 30,000
30,001 - 50,000
50,001 - 100,000
100,000 ขึ้นไป
เลือก
< 5,000
5,000 - 10,000
10,001 - 30,000
30,001 - 50,000
50,001 - 100,000
100,000 ขึ้นไป
5. ปัจจุบันใช้บุหรี่ ,สุราหรือสิ่งเสพติด คือ
ไม่ใช้
ใช้
ใช้สุรา
ใช้บุหรี่
ใช้ยาบ้า
ไม่ใช้
ใช้
ใช้สุรา
ใช้บุหรี่
ใช้ยาบ้า
ไม่ใช้
ใช้
ใช้สุรา
ใช้บุหรี่
ใช้ยาบ้า
3. ความสัมพันธ์ของคุณกับบุคคลต่อไปนี้
(บุคคลละ 1 ตัวเลือก)
ความสัมพันธ์
พ่อ
เลือก
สนิทสนมดี พูดคุยปรึกษาหารืออยู่เสมอ
สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรึกษาเป็นบางเรื่อง
ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม
ไม่ดี แต่ไม่ถึงกับทอดทิ้งหรือไม่เอาใจใส่
ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษอย่างรุนแรง
ตอบไม่ได้ เพราะไม่เคยเลี้ยงดู
แม่
เลือก
สนิทสนมดี พูดคุยปรึกษาหารืออยู่เสมอ
สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรึกษาเป็นบางเรื่อง
ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม
ไม่ดี แต่ไม่ถึงกับทอดทิ้งหรือไม่เอาใจใส่
ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษอย่างรุนแรง
ตอบไม่ได้ เพราะไม่เคยเลี้ยงดู
ผู้ปกครอง
( กรณีไม่ได้อยู่กับพ่อแม่ )
เลือก
สนิทสนมดี พูดคุยปรึกษาหารืออยู่เสมอ
สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรึกษาเป็นบางเรื่อง
ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม
ไม่ดี แต่ไม่ถึงกับทอดทิ้งหรือไม่เอาใจใส่
ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษอย่างรุนแรง
ตอบไม่ได้ เพราะไม่เคยเลี้ยงดู
4. สภาพสมรสของพ่อแม่
อยู่ด้วยกัน
แยกกันอยู่
หย่าร้าง
พ่อหรือแม่เสียชีวิต
5. ปัจจุบันเรียนอยู่ชั้น
เลือก
ประถมศึกษา
มัธยมศึกษา
ปวช
ปวส
ปริญญาตรี
ปีที่
เลือก
1
2
3
4
5
6
ห้อง
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
6. คุณมีพี่น้องพ่อแม่เดียวกันทั้งหมด
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>15
คน (รวมตัวคุณด้วย)
คุณเป็นลูกคนท
ี่
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>15
7. จำนวนคนที่อาศัยอยู่ด้วยกันในครอบครัวของคุณขณะนี้ี้
เลือก
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>15
คน (รวมตัวคุณด้วย)
8. คุณมีเพื่อนสนิทเพศเดียวกัน
เลือก
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>15
คน
เพื่อนสนิทต่างเพศ
เลือก
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>15
คน
9. เพื่อนคุณส่วนใหญ่มีปัญหาหรือไม่ (ตอบได้หลายข้อ)
ไม่มี
มี
เพศสัมพันธ์
พูดจาก้าวร้าว/พูดจาหยาบคาย
การใช้สารเสพติด
ทะเลาะวิวาท
หนีเรียน
ติดเกม
10. เวลาไม่สบายใจ คุณปรึกษาใครหรือไม่
ไม่ปรึกษา
ปรึกษา
โดยปรึกษากับใครมากที่สุด
พ่อ
แม่
พี่น้อง
ญาติ
ครู
พระ
ดีเจ
เพื่อน
11. คุณร่วมกิจกรรมทางศาสนา บ่อยเพียงใด
ไม่เคย
นาน ๆ ครั้ง
บ่อย ๆ