โปรด ลงในช่องว่าง ตามเป็นความเป็นจริง


กรุณาตอบข้อมูลทุกข้อนะครับ

1. ในรอบ 30 วันที่ผ่านมา คุณได้พกพาอาวุธเช่น ปืน มีดพก เหล็กขูดชาร์ฟ สนับมือ (ยกเว้นอุปกรณ์ในงานฝีมือ)
ไม่มีหรือไม่เคยพกพา
พก วัน

    2. ในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา
ครั้ง
1. คุณถูกข่มขู่ด้วยวาจา
(ตัวเลข)
2. คุณถูกทำร้ายร่างกาย (ตัวเลข)
3. ได้รับบาดเจ็บจากข้อ 2 จนต้องเข้ารับการรักษาในสถาพยาบาล
(ตัวเลข)
4. อยู่ในเหตุการณ์ที่มีการต่อสู้ทำร้ายร่างกาย
(ตัวเลข)

3. ในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา คุณถูกลวนลามทางเพศ
ไม่เคย
เคย/ด้วยวาจา
เคย/โดยการกระทำ
ถูกข่มขืน

 ในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา (สำหรับข้อ 4- 7)
4. คุณเคยรู้สึกเศร้าและหมดหวังในชีวิตติดต่อกันทุกวันนานกว่า 2 สัปดาห์ จนไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้อย่างปกติ
ไม่เคย
เคย
5. คุณเคยคิดอยากฆ่าตัวตายมากกว่า 2 ครั้ง
ไม่เคย
เคย
6. คุณเคยวางแผนคิดหาวิธีการฆ่าตัวตาย
ไม่เคย
เคย
7. คุณเคยฆ่าตัวตายมาแล้ว
(ตัวเลข) ครั้ง